| 朝陽(yáng)醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)估辦公室主任、北京市病案質(zhì)量控制與改進(jìn)中心主任胡燕生認(rèn)為，讓患者的信息在“網(wǎng)上跑”已經(jīng)是病案管理未來(lái)發(fā)展的必然趨勢(shì)，但如何保證其原始性和不可更改性等問(wèn)題也日益突出，目前國(guó)家尚未出臺(tái)管理標(biāo)準(zhǔn)。
記者從衛(wèi)生部了解到，我國(guó)今年將研究制定電子病歷基本規(guī)范。
現(xiàn)狀：電子病歷為自發(fā)使用
衛(wèi)生部門(mén)未下達(dá)命令
目前本市很多醫(yī)院都在使用電子病歷，但這種電子化的普及并非是因?yàn)樾l(wèi)生行政部門(mén)下達(dá)了命令，而是屬于“民間”自發(fā)性質(zhì)。
據(jù)了解，這種自發(fā)使用電子病歷分為兩種類(lèi)型，一種是各個(gè)科室自己搞病案電子化，一種是由醫(yī)院牽頭，在全院統(tǒng)一推廣使用電子病歷�？梢�(jiàn)病案電子化已經(jīng)是醫(yī)院管理發(fā)展的必然趨勢(shì)。
近幾年,各醫(yī)院都在提高信息化水平上下大工夫、花大錢(qián)，每個(gè)門(mén)診、科室都配備電腦，在門(mén)診推廣使用電子處方，這為電子病歷的推廣使用打下物質(zhì)基礎(chǔ)。
在采訪中記者聽(tīng)到很多醫(yī)生反映，用電腦給患者寫(xiě)病歷，不僅把醫(yī)生從繁雜冗長(zhǎng)的書(shū)寫(xiě)中解脫出來(lái)，使得病案上字體整潔準(zhǔn)確，還能節(jié)省很多時(shí)間，提高醫(yī)生工作效率，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)也是件好事。
缺失：電子病歷書(shū)寫(xiě)
尚無(wú)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)
住院患者的病歷不再是醫(yī)生親手書(shū)寫(xiě)，而是用計(jì)算機(jī)打印出來(lái)，這種病歷形式到底是被國(guó)家允許的還是禁止的，目前衛(wèi)生行政部門(mén)還沒(méi)有任何說(shuō)法。
“沒(méi)有人說(shuō)我們這樣做是對(duì)的還是錯(cuò)的，國(guó)家也沒(méi)有出臺(tái)有關(guān)電子病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。”胡燕生說(shuō)。
因此各醫(yī)院主管部門(mén)對(duì)于電子病歷的書(shū)寫(xiě)要求，特別是醫(yī)生簽字部分的要求各不相同。有的醫(yī)院允許醫(yī)生機(jī)打簽名，有的醫(yī)院要求醫(yī)生手寫(xiě)簽名。
據(jù)了解，朝陽(yáng)醫(yī)院對(duì)電子病歷的管理辦法是，每份病例落款都留四個(gè)醫(yī)生簽名的空白和四個(gè)護(hù)士簽名的空白。
但胡燕生認(rèn)為，所有這些各自為政的管理辦法都是過(guò)渡性的，“國(guó)家終究會(huì)出臺(tái)相關(guān)管理辦法�！�
問(wèn)題：電子病歷如何保證
原始性和不可更改性
針對(duì)有患者質(zhì)疑在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)電子病歷的真實(shí)性、可靠性的問(wèn)題，胡燕生認(rèn)為，醫(yī)療檔案的特殊性、原始性和不可更改性問(wèn)題完全可以從技術(shù)層面上解決。
比如，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑并傳輸生效之后，如果出現(xiàn)再次更改，計(jì)算機(jī)后臺(tái)服務(wù)器上就會(huì)留下更改痕跡；通過(guò)授權(quán)時(shí)限，嚴(yán)禁醫(yī)囑在下達(dá)實(shí)施后被更改。但由于目前國(guó)家沒(méi)有相關(guān)的法律法規(guī)來(lái)進(jìn)行約束，因此各醫(yī)院在這方面只能是靠自律，憑良心。
據(jù)了解，醫(yī)院管理部門(mén)一般都要求科室將患者電子病歷打印兩份，其中一份留存檔案，供患者查詢(xún)或發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)使用。
衛(wèi)生部：今年將修訂病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
記者從衛(wèi)生部了解到，衛(wèi)生部近日發(fā)布的《2009年醫(yī)政工作要點(diǎn)》明確，要逐步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制和體系，建立國(guó)家級(jí)、區(qū)域性專(zhuān)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心，修訂完善《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，研究制訂電子病歷基本規(guī)范，并將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，全面加強(qiáng)醫(yī)政管理體系建設(shè)，重點(diǎn)完善醫(yī)政管理法制體系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療技術(shù)等醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入體系建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制和體系，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。（趙新培） | 
