美國(guó)臨床醫(yī)師的培養(yǎng)
Donald Melnick
（美國(guó)國(guó)家醫(yī)師資格考試委員會(huì)）
在美國(guó)，臨床醫(yī)師的培養(yǎng)可以大體分為兩個(gè)過程。第一個(gè)過程可以叫醫(yī)學(xué)學(xué)前教育（premedical education），包括入學(xué)前教育、小學(xué)教育、中學(xué)教育和大學(xué)教育；第二個(gè)過程為醫(yī)學(xué)教育，包括醫(yī)學(xué)院校教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（見圖1）。
1 大學(xué)教育和醫(yī)學(xué)院校選拔
在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校以前，美國(guó)醫(yī)學(xué)生首先要完成普通大學(xué)的課程學(xué)習(xí)。在大學(xué)里，醫(yī)學(xué)生要接受一般基礎(chǔ)課程的教育。這些基礎(chǔ)課程包括生物、化學(xué)、物理和數(shù)學(xué)等學(xué)科。
醫(yī)學(xué)院校招生時(shí)從三個(gè)方面對(duì)新生的基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)提出要求：首先是要考慮申請(qǐng)人在醫(yī)學(xué)院校入學(xué)考試（Medical College Admissions Test，MCAT）和大學(xué)各個(gè)年級(jí)考試的成績(jī)，這些考試涵蓋的內(nèi)容包括生物科學(xué)、生理科學(xué)、語(yǔ)言表達(dá)和寫作技巧等；其次要求申請(qǐng)人有豐富的人生經(jīng)歷；最后還要參考申請(qǐng)人在面試中的表現(xiàn)。
醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（Liaison Committee on Medical Education，LCME）所認(rèn)可的125所醫(yī)學(xué)院校為全國(guó)的醫(yī)學(xué)院校申請(qǐng)人提供了17 000 個(gè)入學(xué)機(jī)會(huì)，而每年的申請(qǐng)人數(shù)要達(dá)到37400人。這意味著只有不足50% 的申請(qǐng)人能夠最終進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)。
2 醫(yī)學(xué)院校教育及考核
醫(yī)學(xué)院校課程的具體安排因校而異，但是都包括2年的教室或者實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)和2年的臨床學(xué)習(xí)。在前2年中，醫(yī)學(xué)生通過講座、實(shí)驗(yàn)、小組討論和基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）等方式，完成人體解剖學(xué)、分子和細(xì)胞生物學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、微生物學(xué)、病理學(xué)和人類行為學(xué)（human behavior）等課程的學(xué)習(xí)；此外，醫(yī)學(xué)生還要培養(yǎng)自己的人際交流能力、體格檢查能力、基本的臨床診斷能力和基本的臨床技術(shù)操作（如靜脈穿刺）能力；在后2年中，醫(yī)學(xué)生通過臨床見習(xí)（clinical clerkship）、選修課、會(huì)議以及演講等方式完成急診醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和精神病學(xué)等科目的學(xué)習(xí)。在實(shí)習(xí)中，醫(yī)學(xué)生要練習(xí)詢問病史和體格檢查，要研究與病人疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下參與病人的處理過程。此外，高年級(jí)醫(yī)學(xué)生還要選修皮膚病學(xué)、放射科學(xué)和整形外科學(xué)等�？普n程以及營(yíng)養(yǎng)學(xué)和社會(huì)實(shí)踐學(xué)等邊緣學(xué)科課程。醫(yī)學(xué)院校通過一系列的考試來考核醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)展情況。這些考試包括由作者工作單位提供的課程考試、技能考試和醫(yī)學(xué)院系組織的考試；要成為一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)學(xué)生還要通過美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）第一步、第二步臨床知識(shí)和第二步臨床技能考試。
3 畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育及考核
完成4年的醫(yī)學(xué)院校教育以后，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（post-graduate medical education）階段，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育都是在醫(yī)院里進(jìn)行的。這個(gè)階段的長(zhǎng)短由所學(xué)專業(yè)決定，時(shí)間從3年～7年不等。在這個(gè)階段，醫(yī)學(xué)生的身份將完成從實(shí)習(xí)生到住院醫(yī)師再到正式醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。在學(xué)習(xí)中，醫(yī)學(xué)生擔(dān)負(fù)著照顧病人的職責(zé)，同時(shí)還是醫(yī)療過程的主要參與者。學(xué)習(xí)以外，他們還要承擔(dān)低年級(jí)醫(yī)學(xué)生和年輕住院醫(yī)師的部分教學(xué)任務(wù)。目前，醫(yī)學(xué)生每周要工作80 個(gè)小時(shí)。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的考核重點(diǎn)是學(xué)生的能力�？己说膬�(nèi)容主要包括6 項(xiàng)，分別是病人關(guān)愛、醫(yī)學(xué)知識(shí)、人際交流、職業(yè)精神（professionalism）、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)（practice-based learning）和基于系統(tǒng)的實(shí)踐（systems-based practice）。本階段的醫(yī)學(xué)生要接受高級(jí)住院醫(yī)師和主治醫(yī)師的考核，考核內(nèi)容包括病歷書寫和病例處理。此外，還要參加USMLE 第三步的考試并獲取醫(yī)師執(zhí)照。
4 �？莆瘑T會(huì)證書的授予與審核
在成功地完成了住院醫(yī)師階段的學(xué)習(xí)以后，如果醫(yī)學(xué)生通過了�？莆瘑T會(huì)組織的考試，那么，就可以獲得專科委員會(huì)證書（Specialty Board Certification），這個(gè)證書不是永久適用的。每7年～9年，�？莆瘑T會(huì)要對(duì)證書持有者進(jìn)行再次審核，以決定該證書是否仍然有效。重新審核時(shí)，考核的內(nèi)容包括4 個(gè)部分：職業(yè)聲望（professional standing）、終身學(xué)習(xí)（lifelong learning）情況、目前醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握情況和基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)情況。在美國(guó)，醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（continuing medical education）對(duì)于�？谱C書的續(xù)簽起著很重要的作用。醫(yī)師所接受的繼續(xù)教育是直接指向臨床需要的，醫(yī)師積極地參與互動(dòng)，而不是被動(dòng)地接受講授的知識(shí)。�？莆瘑T會(huì)要求�？漆t(yī)師定期提供接受繼續(xù)教育的證明文件，并作為證書續(xù)簽的參考材料。
5 醫(yī)學(xué)生的管理
在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)時(shí)，醫(yī)學(xué)生接受學(xué)校的管理；實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師在獲取執(zhí)照前要接受醫(yī)院培訓(xùn)項(xiàng)目組的管理；已經(jīng)獲取執(zhí)照的住院醫(yī)師和正式醫(yī)師要接受州醫(yī)學(xué)委員會(huì)的管理。美國(guó)政府沒有要求醫(yī)師定期提供能夠證明其能力的材料。 | 
